Organisme:

Micro-organismen die resistent zijn tegen de eerstekeuze-antibiotica of tegen meerdere groepen antibiotica worden Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO) genoemd.

Resistentie van micro-organismen tegen (meerdere groepen) antibiotica komt steeds meer voor in heel Europa, ook in Nederland. In vergelijking met andere Europese landen komt antibioticaresistentie in Nederland echter relatief weinig voor.
Het gevolg van antibioticaresistentie is dat er moet worden uitgeweken naar reservemiddelen waartegen ook in toenemende mate resistentie dreigt te ontstaan.

Verspreiding van BRMO vormt een bedreiging binnen zorginstellingen. Hoe complexer en intensiever de medische zorg, hoe groter de bedreiging.

Patiënten die een infectie hebben met een BRMO zullen in de regel langer opgenomen blijven in het ziekenhuis en mogelijk een slechtere prognose hebben.

Er is een groot aantal BRMO’s. Een opsomming van enkele typen:

MRSA (meticilline-resistente Staphylococcus aureus), zie MRSA-BAH-kaart; CPE: Carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae; ESBL  (Extended-Spectrum Beta-Lactamases); New Delhi-metallo-bèta-lactamase (of NDM-1); extreme drug resistant Mycobacterium tuberculosis; hypervirulente Clostridium difficile; Azool resistente Aspergillus fumigatus; Shiga-toxine producerende E. coli (STEC); Verotoxinogene E. coli (VTEC); Vancomycine-resistente enterokok(VRE); Vancomycine-resistente S. Aureus (VRSA); Multi-resistente Shigella, etc.

Zie LCI richtlijn en de RIVM website.

Transmissie:

De besmettingsweg van BRMO is gelijk aan de besmettingsweg van gevoelige bacteriën. Zie LCI-richtlijn BRMO voor reservoir en besmettingsroute van relevante micro-organismen. De grootste kans op overdracht van BRMO’s is via de handen van zorgverleners bij intensieve zorgverlening. Besmetting kan ook indirect optreden bijvoorbeeld via werkkleding van de zorgverlener, beddengoed, stofdeeltjes of voorwerpen.

Incubatietijd:

Deze is hetzelfde als bij de reguliere, niet resistente micro-organismen..
Dragerschap: vestiging en vermenigvuldiging van een micro-organisme in of op het lichaam zonder ziekteverschijnselen. Gezonde dragers van BRMO worden over het algemeen niet ziek en ontwikkelen geen klachten. Vaak verdwijnt de bacterie vanzelf. Dragers zijn zelf niet ziek maar kunnen wel anderen besmetten.

Medisch beeld:

Infecties veroorzaakt door BRMO zullen dezelfde ziekteverschijnselen geven als gevoelige bacteriën. Zie verder Incubatietijd

Diagnostiek:

Betreft gespecialiseerde diagnostiek. Zie hiervoor de website van de NVMM.

Het is aan de werkgever, in het kader van de kwaliteitswet zorginstellingen, adequaat beleid op te stellen. Het oogmerk van deze wet is o.a. patiënt veiligheid. Omdat ook zorgwerkers patiënten en cliënten kunnen besmetten behelst dit ook het verzuimbeleid bij dragerschap van zorgwerkers. Bijvoorbeeld, het formuleren van handvatten voor de bedrijfsarts waarop hij kan beoordelen of een BRMO positieve zorgwerker wel of niet geweerd moet worden voor de eigen werkzaamheden (o.a. patiënten contact). Deze afspraken dienen onderdeel te zijn van het kwaliteits- en verzuimbeleid, waarbij er ook aandacht is voor de privacy. Op dit moment is er geen eenduidig beleid wanneer zorgwerkers wel of niet gescreend worden op BRMO dragerschap. Dit in tegenstelling tot de MRSA.

Melden beroepsziekten

Gezonde mensen worden niet ziek van een BRMO. Een consequentie hiervan is dat dragerschap alleen geen redenen is voor een beroepsziektemelding.  Echter als iemand ziek wordt door de bijwerkingen van de behandeling is er wel sprake van een beroepsziekte.

• Bestrijding bij de bron

Er zijn drie reservoirs te onderscheiden van waaruit verspreiding van BRMO kan plaatsvinden: humane, veterinaire en ecologische reservoirs. Een bronbenadering is vaak niet mogelijk.

Humane reservoirs: vaak betreft dit patiënten die worden overgeplaatst vanuit een buitenlands ziekenhuis.

Veterinaire reservoirs: in Nederland is er een relatie tussen pluimvee en het voorkomen van ESBL, hetzelfde geldt voor de relatie resistente Clostridium en jonge zeugen.
Varkens, vleeskalveren en vleeskuikens vormen een reservoir voor MRSA (ook wel v- of LA-MRSA genoemd).

Ecologische reservoirs zoals grond en oppervlaktewater: dit via contaminatie met antibiotica en resistente bacteriën (in het bijzonder Enterobacteriën). Door bevloeiing en irrigatie maar ook door bemesting van gewassen, kunnen resistente bacteriën op groente en fruit terechtkomen en vervolgens het menselijk maagdarmstelsel koloniseren. Men gaat ervan uit dat 10% van de Nederlandse bevolking gekoloniseerd is met ESBL-producerende bacteriën.

• Organisatorische & technische maatregelen

Geen literatuur over bekend. Voor de BRMO binnen de ziekenhuizen wordt verwezen naar de diverse WIP protocollen en LCI-richtlijn voor zorg-instellingen anders dan ziekenhuizen

• Persoonlijke beschermingsmiddelen

Goede handhygiëne vormt de basis in het voorkómen van zorggerelateerde besmettingen en infecties. Tijdelijke flora laat zich goed verwijderen van de intacte huid door consequente handhygiëne. Draag daarnaast   handschoenen bij kans op contact uitscheidingsproducten, waterafstotende schorten wanneer de werkkleding nat kan worden, en mondneusmaskers en/of spatbrillen  bij kans op spuiten of spatten van uitscheidingsproducten..

• Therapie & vaccinatie

Er is geen vaccin. Indien iemand klachten ontwikkelt moet er behandeld worden met antibiotica. Welke antibiotica geschikt zijn is afhankelijk van het type BRMO (antibiogram).  
Dragerschapsbehandeling gebeurt op indicatie en in overleg met arts-microbioloog of internist-infectioloog

• Risicogroepen (medische kwetsbaren)

Voor BRMO is ten aanzien van zwangerschap weinig literatuur. Het is aannemelijk dat gezonde zwangere medewerkers (of vrouwen tijdens periode van borstvoeding) niet sneller een infectie zullen ontwikkelen met een BRMO dan gezonde niet zwangere medewerkers.

Medewerkers met onderliggend lijden (dus ook zwangeren met onderliggend lijden) lopen een verhoogd risico op de ontwikkeling van een infectie.

• Arbobeleid

De werkgever zorgt voor voorlichting, faciliteert maatregelen en zet beleid op schrift. Daarbij wordt toezicht gehouden op het juist naleven van het beleid en juist gebruik van aangeboden middelen.
Behalve bij MRSA is er voor de overige BRMO’s  geen uitgekristalliseerd beleid. De redenen hiervoor zijn:

• een hoog percentage van asymptomatisch dragerschap;
• geen  gerichte screening van werknemers;
• onbekendheid over de precieze manier van transmissie;
• onbekendheid van het reservoir of juist wijd verbreid reservoir in het milieu en/of voedsel;
• noodzakelijke geavanceerde diagnostiek waartoe niet ieder laboratorium in staat is.

Vanwege het ontbreken van epidemiologische informatie en onvoldoende kennis over beroepsgerelateerde gezondheidsrisico’s ligt de nadruk op de volgende punten:

• het beoordelen van de (soms subtiele) werkgerelateerde klachten vergt medische expertise. In het kader van zowel de arbeidsomstandighedenwet en de kwaliteitswet zorginstellingen dient een werkgevers hiervoor beleid te ontwikkelen en de bedrijfsarts adequaat te scholen en te faciliteren. Zoals een laagdrempelige toegang tot de bedrijfsarts en het ontwikkelen van een specifiek preventief medisch onderzoek (PMO);
• In afwachting van een wetenschappelijk gefundeerd surveillancesysteem kan het invoeren van een werknemers-registratiesysteem  informatie geven over incidentie van werkgerelateerde infectieziekten en kan mogelijk een relatie worden gelegd met bepaalde werkzaamheden;

• Risico voor derden

Werknemers kunnen door asymptomatisch dragerschap het micro-organisme introduceren in de omgeving/maatschappij bijvoorbeeld via zorgtaken of via het beroepsmatig hanteren van voedselproducten.