Beroepsinfectieziekte Toxoplasmose

Organisme:

Toxoplasmose wordt veroorzaakt door het protozoön Toxoplasma (T.) gondii en is wereldwijd één van de meest voorkomende parasitaire zoönosen. Toxoplasma gondii is een obligaat intracellulair levende eencellige parasiet. De naam verwijst naar de boogvorm van de parasiet (toxon = boog).
De ontwikkelingscyclus van de parasiet bestaat uit twee delen: seksueel en aseksueel. De seksuele cyclus vindt uitsluitend plaats in de kat of katachtige (= eindgastheer). De kat wordt besmet door ingestie van infectieuze oöcysten of weefselcysten van prooidieren. In de epitheelcellen van de dunne darm ontstaan uit de gametocyten weer oöcysten, die via de kattenfeces in het milieu terecht komen. Bij de mens vindt alleen de aseksuele cyclus plaats (vorming van weefselcysten).
Alle warmbloedige dieren die in contact komen met oöcystenbevattende kattenfeces kunnen weefselcysten ontwikkelen en als reservoir dienen (tussengastheer).
Oöcysten overleven langdurig in het milieu (langer dan een jaar is mogelijk)
Toxoplasmose komt overal in de wereld voor waar katten of katachtigen zijn, zij produceren oocysten. De seroprevalentie van de Nederlandse bevolking neemt toe met de leeftijd van 17.5% bij personen jonger dan 20 jaar tot meer dan 70% bij personen ouder dan 65 jaar. De meeste mensen lopen hun besmetting op wanneer zij tussen de 25 en 44 jaar oud zijn, dit betekent dat vrouwen die zwanger worden vaak nog niet besmet zijn geweest en risico lopen op een primaire besmetting tijdens de zwangerschap. De gemiddelde seroprevalentie voor de Nederlandse bevolking was 40.5% in 1996, maar blijkt de laatste decennia gedaald (de meeste mensen hebben de het doormaken van de infectie niet opgemerkt).
Zie voor meer achtergrondinformatie: LCI richtlijn, WHO, CDC, ECDC en NHS.

Transmissie:

Transmissie naar de mens kan plaatsvinden door:

  • Ingestie van weefselcysten (via eten of via contact met en vervolgens ingestie) die in rauw/onvoldoende verhit vlees (bv varken, schaap, geit) aanwezig zijn, of in onverhitte vleeswaren (rauwe ham, salami); de inhoud van weefselcysten is direct infectieus
  • Opname van gesporuleerde oöcysten die door geïnfecteerde katten met de feces uitgescheiden worden: vanuit de kattenbak, via de met kattenfeces besmette aarde/omgeving (hetzij rechtstreeks bijvoorbeeld bij het tuinieren via de handen, hetzij via besmette groenten of water). Verse feces is niet direct infectieus, dit is het geval na 2-3 dagen;
  • Besmetting in utero vanuit de primair geïnfecteerde zwangere (verticale transmissie);
  • Transplantatie van organen waarin zich weefselcysten bevinden (zeer uitzonderlijk: via bloedproducten).
  • Direct contact met de toxoplasmaparasiet (laboratoria/proefdieren)

Incubatietijd:

De incubatietijd bedraagt 10 tot 23 dagen.

Medisch beeld:

Congenitale toxoplasmose
Alleen als een vrouw tijdens een zwangerschap voor het eerst in contact komt met de Toxoplasmaparasiet en een infectie oploopt (een primaire infectie), bestaat er een kans op congenitale toxoplasmose. De kans op transmissie neemt toe met de duur van de zwangerschap van ongeveer 6% bij 10 weken naar meer dan 80% bij 38 weken. De klinische verschijnselen van congenitale infecties zijn sterk afhankelijk van het stadium van de zwangerschap waarop de moeder geïnfecteerd is geraakt. Bij infectie van het kind in het eerste trimester is de schade het grootst, met grote kans op ernstige pathologie. Hierbij kunnen hydrocefalus, cerebrale verkalkingen, mentale retardatie, microcefalie, oogafwijkingen en doofheid optreden. Bij infectie later in de zwangerschap is de kans op schade aan het kind kleiner.
Voor meer informatie, zie de LCI richtlijn en RIVM toolkit zwangeren.
Verworven toxoplasmose
Het grootste deel van de verworven infecties verloopt onopgemerkt.; er zijn geen of slechts milde, atypische symptomen die niet goed worden onderkend (moeheid, lusteloosheid, soms wat koorts).
Het meest voorkomende symptoom, bij een minder frequente vorm (lijkend op M. Pfeiffer), is lymfadenopathie, met name van de lymfeklieren in de nek. Andere symptomen kunnen zijn koorts, algemene malaise, ooginfectie, lever- en miltvergroting en huiduitslag. Soms, vooral als sprake is van een verminderde afweer, treden symptomen op ten gevolge van encefalitis, pneumonie of myositis. Slechts bij een klein deel van de patiënten met een primaire infectie zal zich een ernstige manifestatie van de ziekte voordoen. Een eenmaal verworven infectie blijft, mits onbehandeld, gedurende de rest van het leven bestaan. Er blijven weefselcysten aanwezig met een voortdurende antigene stimulatie waardoor de antistofproductie in stand blijft. Normaal gesproken zal bij een immunocompetent persoon een latent aanwezige infectie niet opleven en ook niet tot symptomen leiden.
Voor meer informatie, zie de LCI richtlijn.
Na het doormaken van toxoplasmose treedt levenslange bescherming op bij immunocompetente personen.

Diagnostiek:

De diagnostiek bestaat in de eerste plaats uit serologie en in de tweede plaats uit PCR onderzoek. Omdat er sprake kan zijn van een latente infectie is er vaak een combinatie van verschillende testen vereist. Naast een nauwgezette anamnese is vaak ook overleg met een infectioloog aangewezen.

Werkgerelateerde diagnostiek

Het bepalen van serologie vooraf aan de blootstelling, bijvoorbeeld bij werkneemsters in de vruchtbare leeftijd (met een actieve kinderwens) die met de Toxoplasmaparasiet gaan werken (dit is wettelijk vereist, zie Arbobeleid).

Melden beroepsziekten

Er is sprake van een beroepsziekte als een niet immune medewerker besmet wordt door contact tijdens de werkzaamheden. Melden van beroepsgerelateerde gevallen op www.beroepsziekten.nl.

Preventie
  • Organisatorische & technische maatregelen
  • Herhaaldelijke voorlichting over infectierisico en transmissieroute en het belang van algemene hygiëne, reiniging van de omgeving (bv dierenartspraktijken, dierenasiels, vleesverwerking) en toepassing van beschermende maatregelen (mn het dragen van handschoenen). Dit is met name van belang voor de groep van medisch kwetsbare werknemers
  • Voor zwangeren/werkneemsters met zwangerschapswens: bij risicovolle functies dient een breed gedragen zwangerschapsbeleid te zijn opgesteld. Dit houdt in: hoe is voorlichting georganiseerd, laagdrempelige toegang tot spreekuur bedrijfsarts -ook voor immuungecompromitteerden- en voor wie/op welke wijze is onderzoek geregeld naar bescherming -op doorgemaakte toxoplasmose- . Bij seronegatieve zwangeren in risicoberoepen: het werk aanpassen. (NVAB)

Gebruik van handschoenen en toepassing van stricte handhygiëne in risicoberoepen

  • Groente en fruit goed te wassen en vlees door en door te verhitten voor consumptie.  Dit geldt met name ook voor reizigers. Zie hiervoor de Five keys of safer food (WHO);
  • Reinigingsprotocollen bij bv bij dierenasiels, dierenartspraktijken en in de thuiszorg (bv kattenbakken elke dag verschonen -in verband met sporulatie van oöcysten- en het dragen van handschoenen). Ook in andere sectoren protocollen om oppervlakken en gereedschappen die met rauw vlees/kattenfeces/aarde/groenten in aanraking zijn gekomen volgens vaste procedures te reinigen.
  •  
  • Bestrijding bij de bron

Niet mogelijk. De Toxoplasma gondii en de sporen kunnen overal voorkomen in het milieu.

  • Persoonlijke beschermingsmiddelen

In risicoberoepen het dragen van handschoenen en toepassing van de basis handhygiëne.
Indien er met Toxoplasma gondii wordt gewerkt, bijvoorbeeld in een laboratorium, dan dient er gebruik te worden gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals  neus-mond bescherming, oogbescherming, handschoenen en eventueel een schort.

  • Therapie & vaccinatie

Er is geen vaccin beschikbaar. Voor de behandeling, zie  de richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB).

  • Risicogroepen (medische kwetsbaren)

Er is sprake van een verhoogde kans op ernstig beloop bij zwangeren; kans op ernstig beloop bij intra-uteriene infecties, met name wanneer de infectie vroeg in de zwangerschap optreedt. Ook bij immuno-incompetente personen zoals transplantatiepatiënten en hiv- of aidspatiënten (100 – 200 CD4-cellen/mm3) is er sprake van een verhoogde kans op een ernstiger beloop.

Zie verder: Risicogroepen zwangeren toxoplasmose (link naar bijgevoegd document)

 

  • Arbobeleid

Functies waarbij er sprake is van een verhoogde kans op blootstelling:

  • werknemers die met kleine herkauwers werken (m.n. blootstelling bij bevallingen wanneer contact met zwangerschaps producten): zoals fokkers, veehouders, werknemers dierentuinen en andere veterinaire medewerkers;
  • dierenartsen, dierenasiels, thuiszorg wanneer werkend met katten/kattenbakken (het risico speelt wanneer blootstelling optreedt aan oudere kattenfeces (2-3 dagen oud))
  • werknemers slachthuizen, , slagers (wanneer zij zelf slachten): hier speelt in het algemeen een geringe kans op transmissie
  • vleesverwerking  voedselbereiding;
  • tuinarchitecten en hoveniers en binnen de landbouw; wanneer met blote handen in de aarde werkzaam
  • laboranten die gericht met de parasiet werken (inclusief toepassing bij proefdieren (prikaccident);
  • Reizigers en expats (LCR) wanneer de voedselhygiëne niet optimaal is

Indien er gericht met de Toxoplasma gondii wordt gewerkt, bijvoorbeeld in een laboratorium situatie (minimaal BSL 2 niveau), zie de safety data sheets. De T. gondii valt onder klasse 2 bij de risicoclassificatie van biologische agentia

Een zwangere vrouw mag bij wet niet worden blootgesteld aan de Toxoplasmaparasiet  en het Rubellavirus, tenzij immuun. Zie website arboportaal (Arbobesluit, artikel 4.109). Verder zie ook de RIVM ‘’ Zwangerschapsnotatie biologische agentia’ .

  • Risico voor derden

Er is geen sprake van directe mens-op-mens besmettelijkheid.